Banyak yang bilang ikut asuransi kesehatan itu mudah. Yang susah adalah ketika mengajukan klaim asuransi kesehatan lantaran rentan ditolak. Nyatanya memang gampang jadi peserta asuransi kesehatan. Tinggal isi formulir dan setujui polis, lalu bayar premi sesuai dengan ketentuan. Manfaat asuransi kesehatan langsung dalam genggaman. Namun pendapat soal klaim asuransi kesehatan ditolak itu relatif. Pihak asuransi tentunya sudah punya prosedur standar dalam memutuskan untuk menerima atau menolak klaim.
Umumnya, ada setidaknya 7 alasan klaim asuransi kesehatan ditolak. Peserta asuransi mesti teliti betul membaca polis sebelum ngomel-ngomel lantaran klaim ditolak. Apa saja 7 hal tersebut? Berikut ini uraiannya.
1. Penyakit Tidak Ditanggung
Namanya memang asuransi kesehatan. Tapi tidak berarti semua penyakit yang mengancam kesehatan bakal ditanggung biayanya. Bahkan tanggungan juga dipengaruhi tingkat keparahan penyakit. Misalnya biaya perawatan untuk kanker stadium I hingga II ditanggung, tapi stadium selanjutnya tidak.
Penyakit yang kerap tak masuk tanggungan antara lain HIV/AIDS, diabetes kronis, dan gagal ginjal. Demikian juga biaya persalinan. Ketentuan mengenai apa saja penyakit yang ditanggung asuransi kesehatan terdapat di polis.
2. Sudah Kedaluwarsa
Pengajuan klaim punya batas waktu, tidak bisa seenaknya. Biasanya klaim dianggap kedaluwarsa jika sudah lewat 30 hari sejak keluarnya rincian biaya perawatan. Karena itu, sebaiknya segera urus klaim asuransi kesehatan begitu pulang ke rumah dan sudah pulih. Menunda-nunda pengurusan bisa berakibat fatal dengan ditolaknya klaim.
Berkas persyaratan klaim juga sebaiknya diantar sendiri ke kantor asuransi ketimbang dikirim via pos atau ekspedisi. Lebih baik lagi jika pengajuan klaim bisa lewat e-mail. Bila via pos/ekspedisi, ada risiko berkas datang melampaui tanggal kedaluwarsa. Terlebih bila pengiriman dilakukan mepet masa kedaluwarsa.
3. Berkas Kurang
Perusahaan sangat memperhatikan berkas syarat klaim asuransi kesehatan. Jangan sampai kurang mengirim berkas karena klaim sudah pasti ditolak. Agar lebih aman, hubungi pihak asuransi saat akan mengumpulkan berkas untuk meminta informasi yang jelas dan membuat check list. Tandai satu per satu berkas yang sudah terkumpul hingga lengkap.
Yang mengkhawatirkan, pihak asuransi tidak segera memberi tahu peserta untuk melengkapi berkas hingga menjelang tanggal kedaluwarsa. Jika sudah mepet begini, bakal repot ketika masih harus minta berkas lagi dari rumah sakit karena akan makan waktu dan berisiko melewati tanggal kedaluwarsa.
4. Salah Tulis
Selain harus lengkap, berkas-berkas yang dikirim untuk klaim asuransi kesehatan mesti tepat. Kalau ada informasi yang salah, pihak asuransi bisa menolak klaim itu. Informasi itu seperti nama penyakit, nama dokter, jenis penyakit, obat, juga data pasien. Aturan asuransi sangat kaku. Dan hal ini dilakukan untuk menghindari penyalahgunaan atau klaim palsu. Yang sering terjadi adalah kesalahan ketika mengisi formulir klaim. Cek dua kali formulir itu untuk memastikan tidak ada yang keliru.
5. Masih dalam Masa Tunggu
Peserta asuransi kesehatan tak bisa langsung menarik manfaat asuransi setelah tanda tangan polis dan pembayaran premi. Ada istilah masa tunggu dalam asuransi kesehatan. Masa tunggu sendiri adalah periode antara pembayaran premi dan pengajuan klaim.
Setiap perusahaan asuransi memiliki aturan masa tunggu masing-masing. Ada yang cuma satu bulan. Ada pula yang sampai setahun. Selama masa tunggu, klaim yang diajukan bakal ditolak karena tak sesuai dengan ketentuan. Klaim baru bisa diterima dan disetujui setelah lewat masa tunggu.
6. Premi Tertunggak
Premi yang tertunggak membuat polis tak lagi aktif alias lapse. Keterlambatan membayar masih bisa ditoleransi oleh perusahaan asuransi. Ada masa tenggang yang diberikan untuk melunasi tunggakan. Tapi, setelah lewat masa tenggang, polis otomatis mati dan manfaat asuransi tak bisa ditarik. Masa tenggang antara satu asuransi dan asuransi lain bisa berbeda. Untuk lebih jelasnya, baca polis asuransi yang diikuti dengan saksama.
7. Tidak Jujur
Saat akan mendaftarkan diri sebagai peserta asuransi kesehatan, ada formulir yang mesti diisi. Formulir itu antara lain meminta informasi mengenai riwayat penyakit dan kebiasaan peserta yang berkaitan dengan kesehatan. Misalnya apakah ada penyakit bawaan atau apakah merokok aktif. Jawaban dalam formulir itu mempengaruhi diterima-tidaknya pendaftaran peserta. Jika pun diterima, premi peserta dengan riwayat penyakit bawaan atau kebiasaan tidak sehat bakal lebih tinggi.
Masalah muncul bila pihak asuransi menemukan peserta tidak jujur. Ketika mengisi formulir mengaku tidak merokok atau tidak punya penyakit bawaan. Tapi ternyata setelah jadi peserta diketahui sudah lama merokok dan sakit-sakitan.
Ini bisa diketahui pihak asuransi dari catatan medis dokter sebagai syarat pengajuan klaim. Pihak asuransi pun bisa mengerahkan investigator khusus untuk memeriksa keabsahan klaim peserta.
Prinsip utama agar klaim asuransi kesehatan tidak ditolak adalah mengikuti prosedur yang diatur dalam polis. Bila prosedur sudah tepat tapi masih klaim masih ditolak, barulah boleh mengajukan protes untuk menuntut hak.
Demikian 7 alasan klaim asuransi kesehatan ditolak. Pastikan kita tidak tersangkut salah satunya ketika akan klaim asuransi. Semoga bermanfaat!
Betul mba, di negara kita asuransi sepertinya jadi hal yang menakutkan karena banyak kasus susah klaim. Padahal kalau di LN asuransi sifatnya sdh wajib ya. Nah, ke tujuh hal di atas perlu di garis bawahi ya sebelum kita ikut asuransi hrs teliti dan ikuti syarat dan ketentuannya.
BalasHapusoalah ternyata ini ya alasannya mbak ku baru tahu euy. makasi infonya mbak sangat membantu sekali
BalasHapusSesungguhnya saya sedang kepo, apakah ada cara klaim asuransi secara lebih praktis, misal via online saja :D
BalasHapusTapi, memang ya asuransi kesehatan itu penting, karena kita nggak tahu kapan kita sakit
Repot juga ya kalo klaim asuransi ditolak. Bisa2 uang kita gak jadi cair. Padahal biasanya lagi butuh banget
BalasHapusDuh kalau asuransi ditolak gini. Apa nggak sebaiknya nabung aja gitu nggak usah ikut asuransi?
BalasHapusNah dengan adanya penjabaran ini yakin yang biasanya ngomel ngomel gak adil lah gak memihak orang miskin lah dlsb dlsb pasti akan segera melihat apakah dari 7 point' tersebut ada yang nynagkut? Jadi ga asal sembarang orasi ya hehehe
BalasHapusNah kejujuran diperlukan nih sebelum menulis riwayat kesehatan, misalnya ya dituliskan apa penyakit yang sedang diderita atau yang pernah, jadi ada keterbukaan
BalasHapusYang ngenes tuh Kalo sudah kadaluwarsa ya mba. Btw jaribinfo baru nih buat aku yg masih meraba raba soal asurnsi
BalasHapusNgeri deh kalau pas sakit kita claim tau2 ditolak sdangkan sejak awal berharap asuransi bisa menjamin perawatannya
BalasHapusAku baru tau mbak, hal2 basic kayak me gisi form pun harus bener2 diperhatikan biar gak ditolak saat klaim ya mba.
BalasHapuspremi tertunggak itu alasan yg sering saya tahu. dulu saya pernah bekerja di instansi kesehatan. ada pasien yg memakai asuransi, nah pas klaim kok ditolak. malah marah2 ke pihak rs. gak taunya beliau nunggak
BalasHapusAku pernah punya pengalaman ngeklaim asuransi ditolak pokoknya ribet banget
BalasHapusSebenarnya klo taat prosedur pasti g susah klaim y
BalasHapusWah sedih deh kalau klaim ditolak. Tapi kdng ada juga dr asuransinya yg agak "nakal" katanya. Tapi ya mbuh ya aku denger cerita aja gk tau kenyataannya, mungkin jg yg cerita melakukan alasan2 itu shg klaimnya ditolak gtu...
BalasHapusAda satu lagi menurut pengalaman ku: klausa yang tidak diperhatikan
BalasHapusBerkas kurang ini emang merepotkan sekali mba. Dan smoga pengajuan klaim asuransi kesehatan jadi lebih mudah dan sukses ya
BalasHapusWaah..bahaya juga yaa...kalau sampai dipersulit untuk klaim yang padahal itu hak kita.
BalasHapusMesti sama-sama amanah ini.
Kalau agennya yang resign, katanya juga jadi masalah yaa, teh?
Sebel dan super rempong ya kalo asuransi ga bisa d klaim. Sedih juga mana lagi sakit kan, semoga yg bikin keteledoran buat telat atau sampai kadaluwarsa, jangan sampe deh
BalasHapusWah..makasih mba infonya, jujur aku belom punya asuransi , jadi nambah ilmu nih jika nanti punya asuransi dan gak ditolak kalimnya
BalasHapusWaah saya baru tau kalau diabetes kronis dan gagal ginjal tidak ditanggung asuransi. Dulu pernah sih ikut asuransi yang kalau terkena salah satu penyakit kronis malah dapat uang . Salah satunya jika terdeteksi diabetes kayaknya. Tapi ini bukan murni asuransi kesehatan sih. Cuman semacam init link yang ada asuransi kesehatannya.
BalasHapusPenting nih, buat calon pemegang premi, harus lebih teliti dan selektif tentang klausul pengecualian supaya kedepannya tak ada masalah saat akan mengajukan klaim.
BalasHapusBenar sekali. Terutama yang poin no 7 itu paling penting yaitu harus jujur di awal pada saat mendaftar asuransi kesehatan. Karena jika sudah ada sakit penyakit tapi malah mengaku sehat, ini yang bisa berabe...
BalasHapus